Kwestionariusz ankiety 
          PORTRET LISEWSKIEGO SENIORA

Zapraszamy Państwa do wzięcia udziału w badaniu ankietowym, którego celem jest zebranie opinii na temat potrzeb osób w wieku senioralnym. Wyniki badań będą brane pod uwagę przy tworzeniu Programu Wsparcia Seniorów w Gminie Lisewo. 
Ankieta jest w pełni anonimowa. Właściwe odpowiedzi należy zaznaczyć krzyżykiem lub wpisać je w wykropkowane miejsce. Prosimy o rzetelne odpowiedzi na poniższe pytania.

Z góry dziękujemy za udział w badaniu.
Wiek
a)  60 – 65 lat
b)  65 – 75 lat
c)  75 – i więcej lat

Płeć 							Miejsce zamieszkania
a) kobieta						
b) mężczyzna                                                         ………………………………………………

Stan cywilny
a)  panna/kawaler
b)  mężatka/żonaty
c)  rozwódka/rozwiedziony (separacja)
d)  wdowa/wdowiec

Sytuacja rodzinna
a)  osoba samotna
b)  osoba w rodzinie

Aktywność zawodowa 
a)  pracuję zawodowo 
b)  nie pracuję zawodowo 
c)  jestem emerytem/emerytką 
d)  jestem rencistą/rencistką 
e)  udzielam się wolontariacko 
f) dorabiam 

Czy czuje się Pani/Pan osobą niezależną od innych?
a)  tak
b)  nie
c)  trudno powiedzieć

Czy zdarzyło się Pani/Panu doświadczyć dyskryminacji (złego traktowania) ze względu na wiek?
a)  tak
b)  nie

Jak ocenia Pani/Pan sytuację seniorów w Gminie Lisewo? (proszę oceniać na skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza „bardzo zła”, 2 – „zła”, 3 – „średnia/ ani dobra ani zła”, 4 – „dobra”, 5 – „bardzo dobra”; 6 – „trudno powiedzieć/nie wiem”): 

	1
bardzo zła	2
zła	3
średnia	4
dobra	5
bardzo dobra	6
trudno powiedzieć	
sytuacja materialna							
sytuacja mieszkaniowa							
sytuacja zdrowotna							
sytuacja rodzinna							
sytuacja społeczna							

Jakie są Pani/Pana  zdaniem największe problemy osób starszych w naszej gminie? Proszę wybrać maksymalnie 4 odpowiedzi
a)  ubóstwo
b)  niepełnosprawność
c)  brak opieki ze strony rodziny
d)  choroby
e)  samotność
f)  nieporadność życiowa
g)  bariery architektoniczne (podjazdy, windy)
h)  bariery transportowe  (komunikacja publiczna)
i)  utrudniony dostęp do placówek rehabilitacyjnych
j)  utrudniony dostęp do usług opiekuńczych 
k)  brak akceptacji w środowisku lokalnym
l)  niskie renty i emerytury
ł)  inne (jakie?) ………………………….……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

Czy uważa się Pani/Pan za dobrze poinformowaną/ego o tym, co się dzieje w gminie? 
a)  tak
b)  nie
c)  nie wiem/trudno powiedzieć

Skąd pozyskuje Pani/Pan informacje o wydarzeniach? 
a)  prasa lokalna 
b)  radio 
c)  Internet 
d)  tablice ogłoszeń 
e)  system informacyjny SMS 
f)  sołtys
g)  znajomi/rodzina
h)  inne źródło – jakie ………………………………………………………………………… 

Czy umie Pani/Pan korzystać z komputera i Internetu?
a)  tak
b)  nie

Czy podejmuje Pan/i aktywność na rzecz dalszej edukacji? 
a)  tak
b)  nie

Czy Pan/Pani korzysta z oferty zajęć dla seniora np.: Uniwersytetu III wieku, Związku Emerytów i Rencistów? Jak często?
a)  tak, często
b)  tak, raz na jakiś czas
c)  nie

Czy uczestniczy Pan/i aktywnie w życiu gminy poprzez działania na rzecz lokalnej społeczności?  
a)  tak
b)  nie

Czy w Pana/i miejscu zamieszkania włącza się osoby starsze w wychowanie dzieci w przedszkolach i edukacji w szkołach (wizyty, występy, przekazywanie historii jako świadek)? 
a)  tak (poprzez jakie działania) ………………………………………………………………
b)  nie
c)  nie wiem 

Czy w Pana/i miejscu zamieszkania prowadzone są działania wspierające zintegrowanie osób starszych z lokalną społecznością, np. w czasie wydarzeń kulturalnych, zebrań itp.
a)  tak (poprzez jakie działania) ………………………………………………………………
b)  nie
c)  nie wiem 

Czy zauważa Pan/i działania promujące pozytywny wizerunek osób starszych w społeczeństwie lub zachęcające do wolontariatu na rzecz osób starszych? 
a)  tak (poprzez jakie działania) ………………………………………………………………
b)  nie
c)  nie wiem 

Czy jest Pan/i członkiem jakiejś organizacji, np. stowarzyszenia, grupy religijnej, związku, klubu, koła zainteresowań? 
a)  tak (jakich?) ………………………………………………………………
b)  nie

Czy przejawia Pani/Pan chęć uczestnictwa w życiu społecznym?
a)  tak 
b)  nie

Czy chciałaby Pani/chciałby Pan działać na rzecz innych osób starszych? 
a)  tak 
b)  tak, ale tylko wtedy, jeśli będzie zapewniony lokal, sprzęt, pomoc organizacyjna ze strony osób lub instytucji gminnych 
c)  nie

Proszę o podanie przedziału godzin, w których mogłaby/mógłby Pani/Pan uczestniczyć w zajęciach dla seniorów…………………………………………………………………..
................................................................................................................................................

Proszę opisać swoje umiejętności, talenty, pasje, którymi chciałaby/chciałby Pani/Pan podzielić się z innymi  ……………………………………………………………………..
................................................................................................................................................

Proszę podać jakie ciekawe postaci należałoby zaprosić do Gminy Lisewo?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

W jakich formach spędzania wolnego czasu chciałaby Pani/chciałby Pan uczestniczyć: 
a)  zajęcia sportowe, gimnastyka, nordic-walking, joga
b)  wycieczki turystyczne (piesze i wyjazdowe)
c)  gry towarzyskie
d)  zajęcia artystyczne - dequpage , szycie , malowanie
e)  spotkania ze sztuką (wystawy, teatr, kino, opera)
f)  literatura i sztuka (teatr, poezja, śpiew)
g)  nauka języka obcego
h)  spotkania poświęcone zdrowemu stylowi życia
i)  trening psychologiczny, pamięci, twórcze myślenie,
j)  nauka obsługi komputera, Internet
k)  taniec
l)  gra na instrumentach
ł)  śpiew
m) majsterkowanie
n)  motoryzacja
o)  spotkania z ciekawymi ludźmi
p)  wolontariat
r) ekonomia i prawo ( zarządzaniem budżetem, informacje dot. instytucji finansowych)
s) szkolenia – jak nie dać się szukać?
t)  warsztaty fotografii
u)  inne (proszę napisać jakie?) ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Jaką drogą chciał(a)by Pan/i być informowany/a o tym, co dzieje się w gminie/wsi? ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................