Załącznik Nr 1 do Regulaminu

KARTA ZGŁOSZENIOWA 
uczestnictwa w konkursie kulinarnym
na najlepszą drożdżówkę 

„Drożdżówka Jaszczurówka”

DANE OSOBOWE: 	
Imię	
	
Nazwisko	
	
Adres zamieszkania	
	
Telefon kontaktowy 
lub adres e-mail:  (obowiązkowo) 		

NAZWA : proszę wpisać drukowanymi literami	

	

OPIS : proszę wskazać rodzaj użytych składników, w tym przypraw, ich pochodzenie, sposób wykonania (opis zwięzły).	
Rodzaj użytych składników:	

	

Sposób wykonania:	

	
Inne ważne:	

	

Akceptuję warunki Konkursu kulinarnego "Drożdżówka Jaszczurówka" oraz wyrażam zgodę 
na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na rozpowszechnianie wizerunku. 

..............................................................................
     (Miejscowość, data i czytelny podpis)

Oświadczam, że  zgłoszona do konkursu drożdżówka  zostanie przygotowana  w ilości niezbędnej 
do poddania jej ocenie przez Komisję konkursową, jak i na potrzeby poczęstunku dla uczestników 
III Lisewskiego Biegu Jaszczurczego (1 blacha- ok. 25 porcji).

............................................................................
           (Miejscowość, data i czytelny podpis)